范围

• 规范慢性胃炎诊疗关键技术要求
• 适用于中医及中西医协同临床工作者、科研人员
• 适用 18 周岁及以上人群

术语和定义

• 现代医学定义
  • 多种病因致胃黏膜慢性炎，症状缺特异性
  • 分慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎，及幽门螺杆菌胃炎和非 Hp 胃炎
  • CAG 伴肠化、上皮内瘤变者胃癌风险增加
• 中医病名认识：属“胃痛”“胃痞病”范畴

流行病学

• 患病率高，Hp 感染是主因
• 胃炎类型变化，萎缩性胃炎和肠化患病率下降，自身免疫性胃炎比例可能上升
• 患病率随年龄上升，与性别关系尚无定论
• 中青年慢性活动性胃炎以 Hp 胃炎为主，老年病因更多，症状更严重

临床难点

• 诊断延迟
  • 分类未统一，常忽视结合病因、部位及病理诊断
  • 对特殊类型胃炎认识不足
• 鉴别诊断困难
  • 症状多样、缺乏特异性
  • 需与其他消化系统疾病及其他系统所致胃炎鉴别
• 证型标准
  • 中医辨证体系存在证型差异
  • 缺乏统一标准和客观量化指标
• Hp 根除率耐药
  • 我国 Hp 耐药率上升
  • 需中西医协同提高根除率

发病机制

• 西医认识
  • 菌群因素：Hp 破坏胃黏膜屏障，非 Hp 菌群失衡也参与致病
  • 饮食因素：不良饮食习惯损伤胃黏膜，高盐饮食等增加癌前病变风险
  • 胆汁反流：胆汁酸破坏胃黏膜，促进肠化
  • 用药不当：非甾体抗炎药、PPI、抗生素使用不当可致胃黏膜病变
  • 免疫失衡：慢性炎症致免疫失衡，促肿瘤发生，自身免疫性胃炎有特定病变和伴发疾病
• 中医认识
  • 病因：与脾胃虚弱、情志失调等多因素有关
  • 病位：在胃，与肝、脾等脏腑相关
  • 病素：气滞、寒凝等
  • 病机：中焦气机不利，脾胃失司，初实久病虚实夹杂
  • 病 - 证结合：不同类型胃炎证型不同

西医诊断

诊断标准

• 临床表现：症状缺特异，少数有全身症状，特殊类型胃炎有特殊表现；CG 缺乏特异表现，常见上腹部不适，部分有全身或特殊表现，需结合多方面联合诊断
• 胃镜检查：诊断首选，不同类型胃炎内镜表现不同，特定情况需高清内镜检查及活检；依据黏膜变化诊断，报告描述多方面信息，染色结合放大内镜有价值，不同类型胃炎内镜表现不同，不同病理结果有对应处理建议
• 组织学检查：病理活检对诊断至关重要，结合胃镜与病理判断，明确活检要求、取材方式及病理变化分级等，不同类型胃炎病理表现不同
• 实验室检查：未知 Hp 感染的 CG 患者建议检测 Hp，其他血液检查辅助，介绍多种检测方法及其适用情况

诊断思路

结合病因、临床表现，依赖内镜和病理联合诊断，完善相关指标检测，有报警症状检测肿瘤标志物、复查胃镜，合并中重度焦虑抑郁需专科治疗

辨证分型

肝胃气滞证

• 主症：胃脘及胁肋部胀满或疼痛
• 次症：症状因情绪诱发或加重，嗳气频作
• 舌脉：舌淡红，苔薄白；脉弦
• 参考指标：胃黏膜轻度充血等

肝胃郁热证

• 主症：胃脘灼痛，两胁胀闷或疼痛
• 次症：心烦易怒等
• 舌脉：舌质红，苔黄；脉弦或弦数
• 参考指标：胃黏膜炎症活动等

脾胃湿热证

• 主症：脘腹痞满或疼痛等
• 次症：食少纳呆等
• 舌脉：舌质红，苔黄腻；脉滑或数
• 参考指标：胃黏膜炎症活动等

脾胃气虚证

• 主症：胃脘胀满或隐痛等
• 次症：纳呆等
• 舌脉：舌淡或有齿痕，苔薄白；脉虚弱
• 参考指标：胃黏膜水肿等

脾胃虚寒证

• 主症：胃痛隐隐等
• 次症：劳累或受凉发作或加重等
• 舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑；脉沉弱
• 参考指标：胃黏膜炎症减轻等

胃阴不足证

• 主症：胃脘灼热疼痛等
• 次症：似饥而不欲食等
• 舌脉：舌红少津或有裂纹，苔少或无；脉细或数
• 参考指标：胃黏膜充血水肿等

胃络瘀阻证

• 主症：胃脘痞满或痛有定处
• 次症：胃痛日久等
• 舌脉：舌质暗红或有瘀点、瘀斑；脉弦涩
• 参考指标：胃黏膜呈颗粒或结节状等

治疗

治疗目标

祛除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学和预防并发症

治疗原则

个体化治疗，无症状、Hp 阴性的 CNAG 无须特殊治疗，CAG 注意恶变预防

治疗措施

• 中医治疗
  • 辨证施治
    • 肝胃气滞证：治法疏肝和胃、理气止痛，方剂柴胡疏肝散加减，介绍药物、加减及多种中成药，有相关研究支持疗效
    • 肝胃郁热证：治法疏肝泄热、和胃止痛，经典处方化肝煎；治法：疏肝泄热和胃，方剂：化肝煎加减，加减：嗳气、嘈杂、反酸、胸闷胁胀等情况对应加药，中成药：达立通颗粒等6种，证据描述：化肝煎等治疗相关研究结果
    • 脾胃湿热证：治法清热化湿、和中醒脾，经典处方黄连温胆汤；治法：清热化湿，和中醒脾，主方：黄连温胆汤加减，加减：胃脘痞闷等情况对应加药，中成药：三九胃泰颗粒等3种，证据描述：黄连温胆汤等治疗相关研究结果
    • 脾胃气虚证：治法健脾益气、和胃止痛，经典处方香砂六君子汤；治法：健脾益气，和胃止痛，方剂：香砂六君子汤加减，加减：胃痛、胃寒等情况对应加药，中成药：养胃颗粒、补中益气丸，证据描述：香砂六君子汤治疗相关研究结果
    • 脾胃虚寒证：治法温中健脾、和胃止痛，经典处方黄芪建中汤；治法：温中健脾，和胃止痛，方剂：黄芪建中汤加减，加减：吐酸水、上腹胀满等情况对应加药，中成药：理中丸等5种，证据描述：黄芪建中汤治疗相关研究结果
    • 胃阴不足证：治法养阴健脾、益胃止痛，经典处方一贯煎；治法：养阴健脾，益胃止痛，方剂：一贯煎加减，加减：胃痛、大便干结等情况对应加药，中成药：养胃舒胶囊等4种，证据描述：一贯煎治疗相关研究结果
    • 胃络瘀阻证：治法活血理气、化瘀止痛，经典处方失笑散合丹参饮；治法：活血理气，化瘀止痛，主方：失笑散合丹参饮加减，加减：疼痛、气短乏力等情况对应加药，中成药：元胡止痛颗粒等3种，证据描述：失笑散合丹参饮等治疗相关研究结果
  • 外治法
    • 推荐意见：外治法对CG的症状改善有一定的作用
    • 方法：穴位贴敷、耳穴贴压、灸法等
• 西药治疗
  • 总体推荐
    • 推荐意见：CG治疗应根据病因等用药，CAG注意预防恶变
  • 具体治疗药物
    • 根除Hp治疗：铋剂四联方案
    • 抑酸药：$H_2$受体阻断剂、PPI等
    • 胃黏膜保护剂：枸橼酸铋钾等
    • 增强胃肠动力药：莫沙必利等
    • 助消化药：复方阿嗪米特肠溶片等
    • 抗抑郁药或抗焦虑药：三环类抗抑郁药等
    • 饮食和生活方式的个体化调整：避免伤胃药物，改善习惯等
• 手术治疗
  • 推荐意见
    • 胃黏膜HGIN和早期胃癌首选ESD治疗，内镜下有清晰边界的胃黏膜LGIN可考虑内镜微创治疗

协同治疗

• 推荐中西医协同治疗，遵循“病证结合，辨证论治”原则
• 铋剂四联根除Hp方案联合中药制剂或提高根除率

疗效评价

• 单项症状
  • 主要症状及分级
  • 单项疗效评价及标准
• 中医症状
  • 量化分级表参照标准
  • 主要症状单项记录分级
• 中医证候
  • 量化分级表参照标准
  • 单项记录疗效评价及标准
• 胃镜及病理组织学
  • 改良悉尼系统分级
  • OLGA和OLGIM分期评估

癌变风险评估和监测

• 管理措施
  • 对症治疗
  • 评估风险
  • 降低癌变风险
  • 定期内镜监测
• 内镜随访策略
  • 根据病变部位和程度
  • 伴随其他危险因素

中西医协同治疗方案

• 病因治疗
  • Hp感染
  • 胆汁反流
  • 其他
• 缓解症状
  • 胃痛、胃胀等
• 改善病理
  • 炎症、GA
  • IM、LGIN
  • HGIN
• 病证结合，辨证论治
  • 辨证分型体系

结语

• 充分发挥中西医协同作用
• 系统性、综合性评估与治疗